Анкета предзаписи психотерапевта Дементьевой

АНКЕТА ПРЕДЗАПИСИ
на диагностический разбор

Заполнение займёт несколько минут. Здесь нет правильных или неправильных ответов: выбирайте то, что больше всего похоже на вас сейчас
После анкеты я смогу оценить вашу ситуацию и понять, с чего лучше начать работу, чтобы вы быстрее и эффективнее пришли к желаемому результату

ВАШЕ ИМЯ

ВАШ НОМЕР ТЕЛЕФОНА

ВАШ EMAIL

ВАШ ЛОГИН В УДОБНОЙ СОЦСЕТИ ДЛЯ СВЯЗИ

Max

В КАКОМ МЕСТЕ ЛОКАЛИЗУЕТСЯ СИМПТОМ?

КАК ДАВНО У ВАС СИМПТОМЫ?

КАК ОБЫЧНО СПРАВЛЯЕТЕСЬ?

Само проходит
Терпите, когда пройдет
Идете к врачу
Пьете препараты
Медитации
Дыхательные практики
Йога
Свой вариант

ВЫ

С запросом

Интересно почитать

Пациент врача-психиатра

Сами психолог/психотерапевт

Врач

Свой вариант

ОПИШИТЕ ВАШ ОПЫТ ПРЕДЫДУЩИХ ОБРАЩЕНИЙ К ПСИХОЛОГУ/ПСИХОТЕРАПЕВТУ/ВРАЧУ-ПСИХИАТРУ?

НА СКОЛЬКО ВЫ ГОТОВЫ РАЗОБРАТЬСЯ С ПРИЧИНОЙ, ЗАПУСКАЮЩЕЙ СИМПТОМ?

Очень хочу

Можно попробовать

Присматриваюсь

ВЫ ГОТОВЫ СОЗВОНИТЬСЯ И ОБСУДИТЬ РЕШЕНИЕ ВАШЕЙ СИТУАЦИИ ?

Да

Нет

Свой вариант

НА КАКИЕ ТЕМЫ В СФЕРЕ ПСИХОЛОГИИ ЗДОРОВЬЯ ВАМ ИНТЕРСНО ПОЧИТАТЬ МАТЕРИАЛ?

Ознакомлен(а) с договором-оферты, политикой конфиденциальности, выражаю согласие на обработку персональных данных разрешенных субъектом персональных данных для распространения, а также на сайте в Интернете

Я даю согласие на получение рекламной информации (в том числе в виде рекламной рассылки)